Ethiek in de opleiding verpleegkunde, een reflectie

De drastische wijzigingen in de gezondheidszorgcontext en in de rol en verantwoordelijkheden van de verpleegkundigen de laatste 30 jaren hebben volgens de auteurs geleid tot belangrijke ethische uitdagingen in de verpleegkundige zorg. Van verpleegkundigen wordt verwacht dat ze excellente zorg verlenen onder druk van een economisch gedreven gezondheidszorgsysteem waarin productiviteit en outcomes primeren en vaak in geld worden uitgedrukt. Deze evoluties hebben hun inziens geleid tot een geleidelijke erosie van de traditionale rol van de verpleegkundige als pleitbezorger van de patiënt. De verpleegkundigen staan vandaag voor de uitdaging om in moeilijke zorgsituaties diverse waarden en belangen af te wegen en tegelijkertijd de centrale focus op de patiënt te houden. De vraag hoe professionele verpleegkundigen te vormen die in staat zijn te negotiëren, zich aan te passen en excellente zorg te bieden in deze complexe, dynamische en steeds evoluerende zorgcontext, staat centraal in deze paper.

‘Opleiding ethiek’ in de huidige opleiding verpleegkunde

In de opleiding wordt vaak gegrepen naar professionele codes of richtlijnen ter ondersteuning van verpleegkundigen in moeilijke beslissingen. Dergelijke codes specifiëren welke acties van een professionele verpleegkundige verwacht worden of net niet verwacht worden. Een lijst van acties en vaardigheden, regels en verantwoordelijkheden bieden een start voor de ethische praktijkvorming, maar ze geven niet aan hoe verpleegkundigen de kerncompetenties moeten ontwikkelen die hen zullen toelaten patiëntgericht te blijven zorg verlenen in een steeds veranderende zorgcontext.

De auteurs verwijzen naar talrijke studies die aantonen dat (student) verpleegkundigen moeilijkheden ervaren om effectief om te gaan met de ethische dilemma’s in eigen praktijk en daardoor vaak morele stress ervaren. Zij wijzen ook op de neiging van vele verpleegkundigen om regels te volgen en conformistisch te handelen eerder dan de patiënt centraal te stellen in hun besluitvorming en handelen. In een blauwdruk (ontwikkeld door de ANA) wordt gepleit voor een meer globale benadering van de opleiding ethiek (American Nurse Today, 2015). De vorming van professionele verpleegkundigen vereist m.a.w. meer dan regels, regulering en beleid. De auteurs pleiten er dan ook voor om ethiek te integreren in alle niveaus van het curriculum en dit vanaf het moment dat een student met de verpleegkundige opleiding start tot en met het moment dat de verpleegkundige beslist het beroep te verlaten. Het vormen van klinische vaardigheden gebeurt vandaag op een professionele wijze, het integreren van ethiek in het curriculum op zodanige wijze dat de studenten hun ethische kennis in de praktijk kunnen vertalen wordt echter door de lectoren als problematisch ervaren, aldus de auteurs van het artikel.

Shift naar persoonlijkheidsvorming en professionele identiteit

Professionele ontwikkeling kan moeilijk verdeeld worden in ethische en klinische vaardigheden gezien verpleegkunde in wezen een ethische praktijkvoering is, waarbij ‘een ethische wijze van zijn’ bepalend is. Iedere verpleegkunde student, verpleegkundige of lector brengt persoonlijke waarden mee die eigen praktijk en professionele ontwikkeling zullen informeren en sturen. Doorheen hun opleiding zullen studenten geleidelijk aan de verpleegkundige professie leren begrijpen en aangezet worden om hun waarden te toetsen met hetgeen ze leren in hun opleiding. Ethische ontwikkeling gaat dus hand in hand met de vorming van professionele identiteit. Een brede waaier van competenties dient als fundering van de professionele identiteit. De inzet van lectoren en clinici die in staat zijn om zowel theoretisch als praktisch te tonen hoe in eigen handelen waarden te integreren is volgens de auteurs daarom ook één van de belangrijkste aspecten in de ontwikkeling van een professionele identiteit. Naast regels en principes, hebben studenten dus nood aan rolmodellen die hen kunnen gidsen in hun professionele ontwikkeling.

Essentiële ingrediënten in de opleiding ethiek

In het laatste deel van de paper, suggereren de auteurs een aantal essentiële elementen voor de ethische vorming. Het is hun inziens evident dat de ethische opleiding start in de klaslokalen, waarin verpleegkundige rollen en verantwoordelijkheden evenals ethische theorieën en principes als houvast voor de ethische analyse aangeboden worden. Daarnaast is het echter belangrijk om ethiek te integreren in het hele curriculum, zowel in theoretische als klinische lessen en opdrachten. Deze integratie moet theorieën valoriseren, de studenten de kans geven om complexe situaties te analyseren en hen ondersteunen bij het balanceren van tegenstrijdige verwachtingen of belangen. Het komt er niet op aan om studenten pasklare antwoorden te bieden, maar om hen voor te bereiden op een optimale aanpak van moeilijke praktijksituaties waarin ze zullen moeten kiezen uit talrijke opties. De bekwaamheid om kritisch te reflecteren en de confrontatie met rolmodellen in de klinische praktijk kunnen hierbij een waardevolle hulp zijn.

De auteurs onderstrepen 4 belangrijke strategieën die kunnen bijdragen in de ethische ontwikkeling van studenten: (1) de inzet van goede lectoren/mentoren, (2) het oefenen in het ethisch redeneren en groep interacties, (3) het bieden van interprofessionele groeikansen en (4) het benaderen van professionele ontwikkeling als levenslange zoektocht.

Goede lectoren/mentoren

Een van de doelstellingen van de opleiding ethiek is het verbreden van de kijk en visie van studenten (en verpleegkundigen) zodat ze in staat zijn om de waarde van andere visies en benaderingen van ethische situaties kunnen zien en begrijpen. Initieel kan dit leiden tot onzekerheid en een grotere kwetsbaarheid bij de studenten omdat ze hun eigen waarden moeten in vraag stellen. Willen we erin slagen om ethisch gevoelige professionele verpleegkundigen te vormen, dan is het van essentieel belang om studenten in deze moeilijke en onzekere fase te ondersteunen. Dit vergt een positief leerklimaat waarin niet alleen ruimte is voor vrije uitwisseling van ideeën maar ook expliciet aandacht is voor comfort en aanvaarding van de student. Lectoren/mentoren die erin slagen expertise en zorgzaamheid te combineren en zo een omgeving te creëren die veilig en comfortabel is, blijken beter in staat om de studenten te stimuleren, uit te dagen en aan te moedigen. Hierbij aansluitend benadrukken de auteurs nogmaals het belang van ethische rolmodellen (zowel formeel als informeel); zij kunnen studenten stimuleren om hun perspectieven te verruimen, dit door te illustreren hoe ethiek verweven is in al hun activiteiten.

Ethisch redeneren en groep interacties

Niettegenstaande het belang van de docent ethiek, wijzen de auteurs ook op de belangrijke meerwaarde van peers en andere lectoren in de ethische vorming. Ethische ontwikkeling vergt het in vraag stellen van eigen waarden en overtuigingen hetgeen kan gefaciliteerd worden via reflectie op eigen praktijk en dat van andere professionals. Groepsdiscussie fora, probleem gestuurd leren, dagboeken, simulaties, blended learning zijn enkele voorbeelden van strategieën die studenten de mogelijkheden bieden om te reflecteren over ethische aspecten. De ontwikkeling van ethische gevoeligheid en de bekwaamheid om ethisch re redeneren wordt volgens de auteurs echter het best gerealiseerd door te focussen op ervaringen, het maken van connecties met de echte wereld en het behandelen van onderwerpen of thema’s die aansluiten bij de behoeften van de studenten. Hoe meer studenten geconfronteerd worden met ethische situaties, hoe groter de kans dat zij de bekwaamheid zullen ontwikkelen om ethische conflicten te herkennen, situaties te evalueren, alternatieve oplossingen te zoeken en hun beslissingen te toetsen. Dit soort van overleg dient plaats te grijpen vanaf het begin van de opleiding en verder gezet te worden doorheen de hele professionele carrière.

Interprofessionele groeikansen

De studenten confronteren met ervaringen van andere zorgverleners helpt hen te begrijpen hoe andere professionelen situaties aanpakken en hoe ze kunnen samenwerken zonder eigen focus op patiëntgerichte zorg te verliezen. Interprofessionele discussies bieden de kans om eigen biases, emoties, waarden, percepties en professionele doelen te ontdekken die invloed hebben op wat gezegd en hoe gehandeld wordt. Interdisciplinaire fora voor ethische discussies verhogen daardoor het zelfbewustzijn van zorgverleners, hetgeen zowel de samenwerking als de zorg ten goede komt.

Professionele ontwikkeling als levenslange zoektocht

De ontwikkeling van professionele competentie vereist dat studenten de opportuniteit krijgen om de belemmeringen in het verlenen van goede zorg te percipiëren, hierop te reflecteren en hiermee op een constructieve wijze om te gaan. Het spreekt voor zich dat deze ontwikkeling niet stopt bij het beëindigen van de studies. Het gaat om een continu proces, waarbij zowel van de verpleegkundige persoonlijk als van de organisatie inspanningen vereist zijn. Goed leiderschap evenals een ondersteunende omgeving en infrastructuur moeten verpleegkundigen ondersteunen in hun ethische besluitvorming, samenwerking en communicatie met peers en andere professionelen. De combinatie van professionele competentie en het versterken van een positief ethisch klimaat zullen volgens de auteurs niet alleen bijdragen tot de kwaliteit van de zorg, maar eveneens tot het succes van de organisatie.

In hun besluit benadrukken de auteurs nogmaals het belang van persoonlijkheidsvorming en identiteitsontwikkeling om in de huidige en toekomstige zorgcontext de ethische uitdagingen aan te gaan. Integriteit, moed en karakter spelen hierbij een cruciale rol. Deze vorming is een levenslang dynamisch proces dat in de formele opleiding start en zich voortzet in de professionele carrière van de verpleegkundige.

Reflectie

Niettegenstaande deze paper voornamelijk vanuit een Amerikaans perspectief geschreven is, worden een aantal inzichten geboden die ook voor de verpleegkunde in Vlaanderen interessant zijn. Dat de ‘opleiding ethiek’ meer inhoudt dan het aanbieden van codes en richtlijnen en dat deze geïntegreerd dient te worden in de hele opleiding zijn inzichten die niet nieuw zijn in Vlaanderen. Dit blijkt ook uit de creatieve initiatieven in de Vlaamse hogescholen om de ethische vorming een plaats te geven doorheen het curriculum, dit zowel in de school als op stage. Dit neemt niet weg dat ontwikkeling van ethische competenties bij verpleegkundigen ook bij ons een bezorgdheid is, zowel in de opleiding als in de praktijk. Onderzoek toont aan dat ook in Vlaanderen verpleegkundigen een sterke neiging vertonen tot conformisme wanneer ze geconfronteerd worden met ethisch gevoelige zorgsituaties (Dierckx de Casterlé et al., 2008). Overvolle curricula, steeds hogere verwachtingen ten aanzien van afgestudeerden, nadruk op klinische outcomes en gebrek aan evidentie omtrent effectieve strategieën om de ethische ontwikkeling te bevorderen, vormen gekende obstakels in de opleiding ethiek.

De huidige hervorming van de bachelor van 3 naar 4 jaar biedt ons vandaag een mooie opportuniteit om de ethische ontwikkeling van studenten verpleegkunde terug onder de loupe te plaatsen. De paper van Gibbons & Jeschke biedt een aantal inspirerende inzichten en suggesties hiertoe, waarvan ik er hier maar een paar zal belichten.

De shift van een zuivere ‘ethische opleiding’ naar persoonlijkheidsvorming en identiteitsontwikkeling vind ik persoonlijk een erg waardevol idee. Hiermee wordt niet alleen verwezen naar een integrale benadering van ethiek in de opleiding, maar tevens naar een integratie van klinische, praktische en ethische competenties in de persoon van de verpleegkundige. Voor sommigen komt dit misschien over als een ‘een stap terug’ na jaren professionalisering en verwetenschappelijking van de verpleegkunde, waarbij persoonlijkheidskenmerken op de achtergrond verdwenen. Persoonlijk zie ik dit als een grote stap voorwaarts. Meer dan ooit hebben we nood aan professionele zorgverleners die de nodige integriteit, moed en karakter hebben om in de steeds moeilijkere en veranderende zorgcontext op basis van hun competenties de juiste keuzes te maken in de zorg. Het is evident (en trouwens ook boeiend) dat vorming van persoonlijkheid en identiteit een nooit eindigend proces is en dus niet stopt bij het verlaten van de schoolbanken.

De cruciale combinatie van persoonlijkheidsvorming en cognitieve competenties is een tweede boodschap die ik hier graag op de voorgrond zou willen plaatsen. Het belang van reflectie wordt in de verpleegkundige opleiding in Vlaanderen reeds lang benadrukt en heeft geresulteerd in tal van onderwijsstrategieën specifiek gericht op het bevorderen van reflectie en dit voornamelijk in het klinische domein. Het toepassen ervan in het domein van visie en waarden en het linken ervan aan identiteitsontwikkeling is vermoedelijk minder bekend terrein. De auteurs wijzen in dit verband terecht op de moeilijke opdracht zowel van de student als van de lector of mentor. Reflecteren over waarden in de praktijk stelt ons in een kwetsbare positie en leidt ook niet vanzelf tot ontplooiing van persoonlijkheid en identiteit. Het is een proces van vallen en opstaan, dat gepaard gaat met heel wat onzekerheid en discomfort zowel voor de student als voor de lector of mentor. Willen we vanuit de opleiding bijdragen tot de professionele identiteitsontwikkeling van de studenten, dan moeten we studenten ook de kans bieden uit te proberen, vallen en op te staan en voor hun visie uit te komen. Dit vraagt een aangepaste cultuur, waarin docenten gestimuleerd en ondersteund worden om (zowel op school als op stage) in te zetten op de persoonlijke groei van studenten. De huidige tendens in ons onderwijs om voornamelijk te focussen op inhouden en continu te evalueren en te controleren dient m.i. daarom op zijn minst in vraag gesteld te worden.

Tot slot, sluit ik me aan bij het grote belang van rolmodellen in deze context. Over de  beschikbaarheid van dergelijke rolmodellen in school en praktijk twijfel ik niet; of zij ook bewust zijn van hun meerwaarde in de ethische vorming van studenten èn collega’s is minder duidelijk.  Een meer optimale inzet van deze rolmodellen lijkt mij alvast één van de meest voor de hand liggende werkpunten ter optimalisering van de ethische vorming.

Referentie

Dierckx de Casterlé, B. Izumi, S. Godfrey, N.S. & Denhaerynck, K. (2008) Nurses’ responses to ethical dilemmas in nursing practice: meta-analysis. Journal of Advanced Nursing 63(6), 540–549.