De veerkracht bij studenten vergroten.

Referentie Thomas, L.J., &  Revell, S.H. (2016). Resilience in nursing students: An integrative review. Nurse Education Today, 36, 457-462.

Datum februari 2016

Inleiding

Veerkracht (‘resilience’) wordt omschreven als de bekwaamheid om tegenspoed te overwinnen en hierbij ook te leren sterker worden vanuit zulke ervaringen van tegenspoed (McAllister & McKinnon, 2009). De hoge mate van opleidingsstress, de confrontatie-vaak voor de eerste maal-met stresserende situaties in de klinische praktijk zoals het overlijden van een patiënt, en de voortdurende toepassing van nieuwe concepten en vaardigheden in de reële praktijk, maken dat studenten telkens opnieuw hun persoonlijke overtuigingen en hun waarden moeten bijstellen. Dit vraagt van opleiders dat zij niet enkel studenten socialiseren voor het beroep, maar tevens ook aandacht hebben voor de vorming van de veerkracht van de student, wat factoren omvat zoals optimisme, een gevoel van humor, flexibiliteit en ‘self-efficacy’ (McAllister & McKinnon, 2009).

Aanvankelijk werd in de jaren ’80 het concept veerkracht vooral onderzocht vanuit de psychologische invalshoek met aandacht voor de interne beschermende factoren die bijdragen tot een hogere veerkracht zoals het bezitten van probleemoplossende vaardigheden en flexibiliteit. Naderhand werd door onderzoek duidelijk dat externe factoren zoals de omgeving en de maatschappelijke context een rol speelden in de vorming van veerkracht. Stilaan werd op basis van het beschikbare onderzoek geconcludeerd dat veerkracht geen vaststaande eigenschap is, maar kan wijzigen, onder andere door training en opleiding (Waite & Richardson, 2004).

Verpleegkundige onderzoekers bestudeerden het concept vooreerst in de context van de chronische zorg: het verhogen van de veerkracht bij patiënten leidde bijvoorbeeld tot een verhoging in therapietrouw (Bradshaw et al, 2007). Naderhand werd ook aandacht gegeven aan het belang van veerkracht voor de verpleegkundige zelf in de alledaagse praktijk. Meer en meer werden de belangrijke elementen die de veerkracht van een verpleegkundige kunnen verhogen, zoals ondersteunende relaties, een goede levensbalans en spiritualiteit, positieve emoties, persoonlijke en professionele groei en reflectie, op hun effect onderzocht. De effecten toonden zich vooral op het vlak van een verhoogde assertiviteit, een meer ondersteunende communicatie, een grotere betrokkenheid en dynamiek in het team en het sterker inzien van het belang van zelfzorg.

Doel van het onderzoek

Deze review beoogt de literatuur over veerkracht bij studenten verpleegkunde te synthetiseren.

Volgende onderzoeksvragen komen aan bod:

1. Hoe wordt veerkracht bij studenten verpleegkunde omschreven?
2. Welke factoren beïnvloeden of dragen bij tot de veerkracht van studenten verpleegkunde?
3. Op welke wijzen wordt veerkracht bevorderd bij studenten verpleegkunde?

Methode

Deze integratieve review integreerde zowel theoretische literatuur als kwantitatieve en kwalitatieve onderzoeksartikels die gepubliceerd waren tussen 1990 en 2014. De databases CINAHL, ERIC en PsychINFO werden doorzocht op basis van een variatie aan zoektermen. Van de 93 oorspronkelijk gedetecteerde artikels bleven er, na selectie op basis van een aantal inclusie- en exclusiecriteria die in het artikel beschreven staan, nog 9 artikels over. Naast de gevonden theoretische literatuur waren de onderzoeksartikels erg uiteenlopend wat betreft methode: het betrof zowel descriptief, correlationeel, etnografisch als fenomenologisch onderzoek alsook een case study. De methodologische kwaliteit van de artikels (inclusief de theoretische artikels) werd bepaald aan de hand van het protocol van Hawker (Hawker, Payne, Kerr, Hardey & Power, 2002), waarbij, volgens dit instrument,  7 van de 9 artikels een hoge kwaliteit scoorden. Een beschrijving van de analyse van de artikels is terug te vinden in het oorspronkelijke artikel.

Resultaten

1. Hoe wordt veerkracht bij studenten verpleegkunde omschreven?

Veerkracht wordt volgens de auteurs van deze review niet helder gedefinieerd in de verpleegkundige literatuur. Omschrijvingen blijven breed en zijn vooral ontleend aan de psychologische discipline. De auteurs van de beschikbare studies beschrijven veerkracht vooral in relatie tot een stressor of tegenspoed, als een geheel van persoonlijke kenmerken en interne kwaliteiten met als resultaat een betere coping (Pines et al, 2014, Stephens, 2013, Taylor & Reeves, 2012). Slechts twee bronnen verwijzen in hun omschrijving ook naar externe factoren, namelijk familiale en sociale steun en maatschappelijke ondersteuning (Caroll, 2011, Taylor & Reyes, 2012). ‘Terug kunnen stuiteren’, aanpassing en doorzettingsvermogen worden in de diverse omschrijvingen eveneens geassocieerd met veerkracht.

Slechts één auteur formuleert in haar onderzoek een operationele definitie van veerkracht specifiek in functie van de studenten verpleegkunde; deze omschrijving werd opgesteld op basis van een inhoudsanalyse van het concept veerkracht bij studenten verpleegkunde: “Veerkracht bij studenten verpleegkunde is een geïndividualiseerd proces van ontwikkeling dat zich toont doorheen het gebruik van persoonlijke beschermende factoren om met succes te navigeren in stress en tegenspoed. Cumulatieve successen leiden tot  verbeterde coping, aanpassingsvaardigheden en welzijn.” (Stephens, 2013, p. 130).

2. Welke factoren beïnvloeden of dragen bij tot de veerkracht van studenten verpleegkunde?

Ondersteuning werd geïdentificeerd als een belangrijke factor voor het aanwezig zijn van veerkracht bij studenten verpleegkunde. Aanmoediging en ondersteuning van ouders (in het bijzonder van de moeders), van betekenisvolle andere personen, van kinderen, grootouders en schoonouders werden het meest genoemd als betekenisvol. Ook levenslange vriendschappen en integratie in een ondersteunende peer groep droegen bij tot veerkracht. Ondersteuning door de opleiding werd eveneens vernoemd als belangrijk voor de ontwikkeling van veerkracht. Hoe deze ondersteuning vanuit de opleiding dan gebeurt, wordt in deze literatuurstudie niet onmiddellijk verduidelijkt (Caroll, 2011, Crombie et al, 2013).

Er waren uiteenlopende resultaten over de impact van de tijd op veerkracht bij de studenten. Onderzoek toont een grotere veerkracht bij laatstejaarsstudenten dan bij eerstejaarsstudenten maar het verschil is niet altijd statistisch significant in de diverse onderzoeken (Pitt, Powis, Levett-Jones, & Hunter, 2014, Taylor & Reyes, 2012, Stephens 2012).

Er werd een positieve relatie vastgesteld tussen empowerment, conflict hanterende vaardigheden en veerkracht (Pines et al, 2012).

3. Op welke wijzen wordt veerkracht bevorderd bij studenten verpleegkunde?

Drie artikels beschrijven of onderzoeken strategieën die veerkracht zouden kunnen verhogen. Strategieën die beschreven worden in de onderzochte literatuur zijn reflectie en het aanbieden van empowermentstrategieëen (Hodges et al, 2005), een specifiek opleidingsprogramma dat gebruik maakt van een combinatie van theoretische duiding van het begrip veerkracht, simulatie en debriefing (Pines et al, 2014), en veerkrachtverhogende boodschappen via Twitter (Stephens, 2012).

In een theoretische paper beargumenteren Hodges et al (2005) dat lectoren de veerkracht van studenten kunnen doen toenemen door reflectie en tips en strategieën over het leren volharden in conflictueuze omstandigheden. Tips die ze geven zijn het leren focussen op successen en daarop verder bouwen, leren herfocussen wanneer studenten een moeilijke dag hebben en de dingen zien als een uitdaging en als een gelegenheid om hindernissen te overwinnen. Vastberadenheid en uithoudingsvermogen worden ook vernoemd als eigenschappen die gestimuleerd kunnen worden. Het neerschrijven van de reflectie wordt eveneens belangrijk geacht omdat het de student toelaat na te denken over de verpleegkundige zorg weg van de drukte van de praktijk. Tevens laat het toe aan de lector om een beeld te krijgen van wat de student aan ervaringen meemaakt om daar dan gericht op in te spelen met het oog op het verhogen van veerkracht.

Pines et al (2014) onderzochten een interventieprogramma ter bevordering van de veerkracht van studenten verpleegkunde, namelijk het “Reaching Out and Reaching In” curriculum. Dit curriculum omvatte een toelichting van de principes van veerkracht en van gedrag van veerkrachtige verpleegkundigen, professionele empowerment strategieën op de werkvloer, conflicthantering en teamwerk en dit verspreid over vier modules gedurende twee semesters. Hierbij werd gebruik gemaakt van lesmomenten gevolgd door simulatie en debriefing. Er werden echter geen significante verschillen vastgesteld pre- en posttest.

Een derde studie onderzocht het gebruik van Twitter om een educatieve boodschap te sturen naar studenten verpleegkunde met de bedoeling de veerkracht van studenten te verhogen. Studenten in de experimentele groep kregen vier boodschappen of vragen (tweets) per week met de bedoeling de veerkracht te verhogen. Studenten in de controlegroep kregen vier tweets met verpleegkundige weetjes of basis verpleegkundige informatie. Elke week was er een ander thema aanwezig in de tweets naar de experimentele groep, namelijk sociale steun, positieve emoties, humor, kennis van gezond gedrag, zelfkennis en effectieve coping. Vragen waren: wat is je grootste sterkte? Hoe helpt deze jou? Wie heeft de meest positieve invloed in je leven? Wat leer je van hem of haar? Wanneer een student tweette, konden de medestudenten elkaar beantwoorden. Aanvankelijk was er een stijging in scores die de mate van veerkracht weergaven pre en posttest, maar bij de follow up was er terug een daling.

Reflectie

Veerkracht is een relatief nieuw concept dat pas sinds de laatste tien jaren onderzocht wordt. Dat maakt dat er nog geen eenduidige heldere omschrijving aanwezig is van het concept en er nog onvoldoende onderzoek beschikbaar is om toe te laten een antwoord te geven op de vraag welke variabelen een impact hebben op de veerkracht van studenten verpleegkunde en hoe we deze kunnen verhogen tijdens de opleiding. Een analyse van de onderzochte artikels in deze review laat zien dat ze van diverse origine, aard en kwaliteit zijn.

Dat veerkracht echter van zeer groot belang is in de huidige gezondheidszorg, spreekt voor zich. Verpleegkundigen worden tewerkgesteld in een werkomgeving die gekenmerkt wordt door toenemende complexiteit, toenemende techniciteit, regulering en economisering van de zorg, intense inter-professionele samenwerking etc. Mediaberichten suggereren echter dat de jongeren van vandaag een grotere kwetsbaarheid vertonen waardoor een goede veerkracht des te belangrijker wordt. Dit wordt bevestigd door het relatief hoog aantal studenten dat door de studentendienst begeleid wordt voor psychosociale problemen. Dit leidt bij lectoren tot bezorgdheid over de veerkracht bij de studenten verpleegkunde (als toekomstige verpleegkundige) en doet de vraag stellen of en hoe we de veerkracht van de student kunnen verhogen. De huidige literatuur biedt hier momenteel nog onvoldoende antwoord op, dat wordt bevestigd door deze literatuurstudie die door bundeling van een amalgaam van artikels toch enige evidentie tracht weer te geven.

Reflectie wordt vernoemd als strategie die kan bijdragen tot een verhoging van de veerkracht. In de huidige opleiding bachelor verpleegkunde heeft reflectie alvast een vaste plaats gekregen. Echter hier kan de vraag gesteld worden of veerkracht niet enkel een resultaat kan zijn van reflectie maar misschien ook een voorwaarde is voor een constructieve reflectie. Een getuigenis van een (volwassen) student doet me deze vraag stellen: zij verwoordde hoe reflectie in een opleiding die ze volgde bij haar tot een nog grotere onzekerheid leidde waar ze geen weg mee kon in de praktijk. Dit suggereert ook dat reflectie aan belangrijke voorwaarden moet voldoen en op een continue wijze met opvolging en aangepaste coaching dient ingebouwd te worden in de opleiding.

In de review wordt een interventieprogramma toegelicht waarbij, weliswaar eenmalig, studenten een theoretische duiding krijgen over de kenmerken en het belang van veerkracht, met simulatie en reflectie als aanvulling. Dat dit interventieprogramma geen significant effect heeft op de verhoging van de veerkracht, hoeft niet te verbazen, aangezien het maar om een eenmalig event gaat terwijl attitude vorming (zoals van de attitude veerkracht) continue aandacht vergt. Positieve bijdrage van dit initiatief is wel dat er op zijn minst een bewustzijn gecreëerd wordt voor het belang van veerkracht bij studenten verpleegkunde en bij lectoren.

Als lector kunnen we, vanuit het centraal stellen van het concept veerkracht en vanuit een bewustzijn van het belang van veerkracht, bepaalde uitgangspunten hanteren in de coaching van de student die mogelijks effect hebben op het verhogen van veerkracht bij de student: door bijvoorbeeld sterker gebruik te maken van succeservaringen in plaats van eerder over de ‘fouten’ te spreken, door constructief om te gaan met negatieve en moeilijke ervaringen en studenten doorheen het ervaren van moeilijkheden leren ontdekken wat hun sterktes zijn, door gebruik te maken van humor en zichzelf als lector te relativeren, door studenten niet over te belasten en de ‘elastiek uit te rekken’, door het kaderen van reacties van studenten (zoals agressie, weerstand of het niet aanvaarden van gegeven feedback) vanuit het concept van (een gebrek aan) veerkracht.

Literatuur

Bradshaw, B.G., Richardson, G.E., Kumpfer, K., Carlson, J., Stanchfield, J., Overall, J. Brooks, A., & Kulkarni, K. (2007). Determining the efficacy of a resiliency training approach, in adults with type 2 diabetes. Diabetes Education, 33 (4), 650 report.

Caroll, S. (2011). Resiliency as a factor in the successful completion of a California Community college based associate degree in nursing program (unpublished doctoreal dissertation). California Lutheran University, California.

Crombie, A., Brindley, J., Harris, D., Marks Marran, D., Thompson, T.M. (2013). Factors that enhance rates of completion: what makes students stay? Nurse Education Today, 33(11), 1282-1287.

Hawker, S., Payne, S., Kerr, C., Hardey, M, & Powell, J. (2002). Appraising the evidence: reviewing disparate data systematically. Qualitative Health Research, 12 (9), 1284.

Hodges, H.F., Keeley, A.C., & Grier, E.C. (2005). Professional resilience, practice longevity, and parse’s theory for baccalaureate education. Journal of nursing education, 44 (12), 548.

McAllister, M, & McKinnon, J. (2009). The importance of teaching and learning resilience in the health disciplines: a critical review of the literature. Nurse Education Today, 29 (4), 371-379.

Pines, W.E., Rauschhuber, M., Norgan, G., Cook, D.J., Canchola, L., Richardson, C. & Jones, M. (2012). Stress resiliency, psychological empowerment and conflict management among baccalaureate students. Journal of advanced nursing, 68 (7), 1482-1493.

Pines, W.E., Rauschhuber, M., Cook, D.J., Norgan, H.G., Canchola, E.L., Richardson E.C., Jones, E. M. (2014). Enhancing resilience, empowerment, and conflict management among baccalaureate students: outcomes of a pilot study. Nurse Education, 39 (2), 85-90.

Pitt, V. Powis, D., Levett-Jones, T. & Hunter, T. (2014). Nursing students’ personal qualities: a descriptive study. Nurse Education Today, 34 (9), 1196-1200.

Stephens, T. (2012). Increasing resilience in adolescent nursing students (Unpublished doctoral dissertation), The university of Tennessee, Knoxville.

Stephens, T. (2013). Nursing student resilience: a concept clarification. Nursing Forum, 48 (2), 125-133.

Taylor, H., & Reyes, H. (2012). Self-efficacy and resilience in baccalaureate nursing students. International Journal of Nursing Education Scholarship, 9(1), 1-13.

Waite, P.J., & Richardson, G.E. (2004). Determining the efficacy of resilience training in the work site. Journal of Allied Health, 33(3),  178.